Жигало Андрей Вячеславович – канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед, руководитель центра хирургии кистиклиники
191186, г. Санкт-Петербург, ул. Малая Конюшенная, д. 8, лит. А
Andrei V. Zhigalo, Cand. Med. sci., traumatologist-orthopedist, head of the Hand Surgery Center
8 A, Malaya Konyushennaya st., St. Petersburg, 191186
Почтенко Владимир Владимирович – врач травматолог-ортопед центра хирургии кисти клиники
191186, г. Санкт-Петербург, ул. Малая Конюшенная, д. 8, лит. А
Vladimir V. Pochtenko, traumatologist-orthopedist, Clinic of the Hand Surgery Center
8 A, Malaya Konyushennaya st., St. Petersburg, 191186
Морозов Виктор Викторович – врач травматолог-ортопед центра хирургии кисти клиники
191186, г. Санкт-Петербург, ул. Малая Конюшенная, д. 8, лит. А
Viktor V. Morozov, traumatologist-orthopedist, Clinic of the Hand Surgery Center
8 A, Malaya Konyushennaya st., St. Petersburg, 191186
Березин Павел Андреевич – врач-ординатор отделения травматологии-ортопедии
163045, Архангельск, пр. Ломоносова, д. 292
Pavel A. Berezin, traumatologist-orthopedist, the Department of Traumatology and Orthopedics
292, Lomonosov st., Arkhangelsk, 163045
Баранов Владимир Валерьевич – врач травматолог-ортопед, зав. отделением микрохирургии кисти
630054, г. Новосибирск, ул. Титова, д. 18
Vladimir V. Baranov, traumatologist-orthopedist, head of the Hand Microsurgery Department
Наконечный Дмитрий Георгиевич – канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед центра хирургии кисти клиники; врач травматолог-ортопед; доцент кафедры травматологии иортопедии
191186, г. Санкт-Петербург, ул. Малая Конюшенная, д. 8, лит. А;
195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8;
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Dmitry G. Nakonechny, Cand. Med. sci., traumatologist-orthopedist, Clinic of the Hand Surgery Center; traumatologist-orthopedist; Associate Professor, the Department of Traumatology and Orthopedics
8 A, Malaya Konyushennaya st., St. Petersburg, 191186;
8, Academician Baykov st., St. Petersburg, 195427;
6-8, Lev Tolstoy st., St. Petersburg, 197022
Калашникова Мария Романовна – врач травматолог-ортопед, аспирант кафедры травматологии и ортопедии
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Maria R. Kalashnikova, traumatologist-orthopedist, post-graduate student, the Department of Traumatology and Orthopedics
Карпинский Николай Антонович – врач травматолог-ортопед центра хирургии кисти клиники; врач травматолог-ортопед
191186, г. Санкт-Петербург, ул. Малая Конюшенная, 8, лит. А;
190103, г. Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д. 154
Nikolai A. Karpinsky, traumatologist-orthopedist, Clinic of the Hand Surgery Center; raumatologist-orthopedist
8 A, Malaya Konyushennaya st., St. Petersburg, 191186;
154, emb. Fontanka River, St. Petersburg, 190103
Введение. Несмотря на многолетнюю историю изучения, проблема лечения больных с контрактурой Дюпюитрена остается актуальной, что обусловлено высокой встречаемостью данной патологии среди населения (до 8,2%), отсутствием единой тактики хирургического лечения и высоким риском послеоперационных осложнений (до 40%). Существующие в настоящее время подходы к лечению не гарантируют отсутствие рецидива болезни и сопряжены с длительным (до 12 мес) восстановительным периодом.
Цель исследования: улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с контрактурой Дюпюитрена путем создания и внедрения в клиническую практику алгоритма выбора оптимального варианта хирургического вмешательства.
Материал и методы. Исследование состояло из двух частей. В первой части были проанализированы результаты хирургического лечения 8962 больных (6632 мужчин (74%) и 2330 женщин (26%)) с контрактурой Дюпюитрена, которым в период с 2007 по 2022 г. было выполнено 10213 операций. Возраст пациентов – от 24 до 92 лет, средний возраст составил (57 ± 6) лет. Было проведено 9396 игольных апоневротомий (92,0%), 562 субтотальные апоневрэктомии (5,5%), 255 ревизионных вмешательств при рецидиве после субтотальной апоневрэктомии (2,5%).
Во второй части работы нами был предложен универсальный алгоритм выбора оптимальной методики хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена в зависимости от степени заболевания, наличия сопутствующих проблем с кожей в зоне вмешательства (стягивающие рубцы или трофические нарушения), количества рецидивов и методики, после которых они возникли.
Результаты и обсуждение. Срок наблюдения составил от 3 до 15 лет. Оценку результатов лечения осуществляли по шкале qDASH и субъективной шкале удовлетворенности пациентов лечением. Отличные результаты лечения были получены в 56,8% случаев, хорошие – в 28,2%, удовлетворительные – в 11,1%, неудовлетворительные – в 3,9% случаев. Осложнения (ятрогенные повреждения пальцевых нервов и артерий, сухожилий сгибателей, разрывы и глубокие трещины кожи, поверхностные инфекционные осложнения) возникли менее чем у 8% пациентов. Рецидивы контрактуры отмечены в 5370 случаях (52,6%).
Анализ собственного 15-летнего опыта (более 10 тыс. операций), а также изучение опыта коллег (по данным литературы) позволили нам сформулировать рекомендации к выбору методики лечения пациентов с различными формами контрактуры Дюпюитрена.
При первичной контрактуре Дюпюитрена мы рекомендуем выполнять игольную апоневротомию (или инъекции коллагеназ) как быстрые, малоинвазивные вмешательства с минимальным количеством осложнений и противопоказаний (менее 8%). При тяжелых степенях заболевания после операции рекомендована реабилитация под контролем кистевого терапевта.
При рецидиве заболевания после игольной апоневротомии возможно выполнить повторное малоинвазивное вмешательство. При рецидиве заболевания три раза и более мы рекомендуем рассмотреть вопрос о выполнении открытой операции – субтотальной апоневрэктомии, с обязательной кожной пластикой (не ладонная кожа): перекрестным лоскутом (cross finger flap), несвободным лоскутом на тыльной межпястной артерии (Quaba/Maruyama flap) или полнослойным свободным кожным трансплантатом с предплечья.
При рецидиве после субтотальной апоневрэктомии необходимо оценить наличие стягивающих рубцов и трофических нарушений. При отсутствии стягивающих кожных рубцов в некоторых случая возможно выполнение игольной апоневротомии специалистами, уверенно владеющими методикой. В других случаях, при отсутствии трофических нарушений, считаем необходимым выполнить ревизионную субтотальную апоневрэктомию с обязательным закрытием дефекта мягких тканей с использованием полнослойного кожного аутотрансплантата или несвободного лоскута (не ладонной кожей).
Обязательное диспансерное наблюдение за пациентами в течение двух лет (осмотры каждые 6 мес) после операции для выявления ранних признаков рецидива, выполнение инъекций коллагеназ или глюкокортикостероидов в узлы ладонного апоневроза (и (или) физиотерапия с ферменколом) при прогрессировании болезни или профилактическая рентгентерапия сразу после хирургии позволяют практически нивелировать риск рецидива заболевания.
Заключение. Анализ результатов лечения больных с контрактурой Дюпюитрена различной степени тяжести позволил нам разработать универсальный алгоритм выбора оптимальной тактики хирургического лечения данного заболевания, позволяющий улучшить результаты, сократить период восстановления и снизить риск рецидива.
Objective. Although many years history of study, the issue of treating patients with Dupuytren's contracture keeps on being relevant. It is due to high incidence of this pathological condition among the population (up to 8.2%), the lack of a unified surgical treatment approach, and a high risk of postoperative complications (up to 40%). Existing approaches to the treatment do not ensure the absence of condition recurrence and are related to a long recovery period (up to 12 months).
Purpose of the study: to improve the outcomes and reduce the treatment period of the patients with Dupuytren's contracture by creating and integrating algorithm for choosing the optimal surgical intervention in clinical practice.
Material and methods. The study involved two parts. In the first part data of surgical treatment performed for 8962 patients with Dupuytren's contracture (10213 surgeries) operated during the period of 2007–2022 were analyzed. 6632 male (74%) and 2330 female (26%) were enrolled in the study. The patients’ mean age was (57 ± 6) years old (from 24 to 92 years old). 9396 needle fasciotomies (92%), 562 subtotal fasciectomies (5.5%), and 255 inspection interventions for recurrence after subtotal fasciectomy (2.5%) were performed.
In the second part of the study, we suggested a universal algorithm for choosing the optimal technique of surgical treatment of patients with Dupuytren's contracture, depending on the severity, the presence of concomitant skin problems in the operation site (tightening scars or trophic lesions), the number of recurrences, and the method having caused them.
Results and discussion. The follow-up period ranged from 3 to 15 years. Treatment outcomes were assessed using the qDASH scale and the treatment satisfaction subjective scale. Perfect treatment outcomes were obtained in 56.8% of cases, good – in 28.2%, satisfactory – in 11.1%, and unsatisfactory – in 3.9% of cases. Complications (iatrogenic damage to the dactylar nerves and arteries, flexor tendons, ruptures and deep skin cracks, and superficial infectious complications) occurred in less than 8% of patients. Contracture recurrences were noted in 5370 cases (52.6%).
The analysis of our own 15-year experience (more than 10000 surgeries) as well as the study of colleagues’ experience (according to the literature) allowed us to formulate the guidance for choosing the approach of treating the patients with various forms of Dupuytren's contracture.
In primary Dupuytren's contracture, we recommend needle fasciotomy (or collagenase injections) as a quick, minimally invasive surgical procedure causing minimal complications and contraindications (less than 8%). In severe cases, rehabilitation under the monitoring of a hand physician is recommended after the surgery.
If the recurrence takes place after needle fasciotomy, a repeated minimally invasive procedure may be conducted. The condition recurring three or more times, we recommend considering the open surgery – subtotal fasciectomy accompanying by obligatory epidermic grafting (not palmar skin): cross-finger flap, dorsal metacarpal artery bond flap (Quaba/Maruyama), or full-thickness free skin graft taken from the forearm.
The recurrence after subtotal fasciectomy occuring, the presence of tightening scars and trophic lesions should be assessed. In some cases, the tightening scars lack, a needle fasciotomy may be conducted by specialists having mastered the technique. In other cases, trophic lesions absent, we consider the inspection subtotal fasciectomy accompanied by the obligatory closure of the soft tissue defect using a full-thickness skin autograft or bond flap (not palmar skin) must be performed.
Obligatory patients’ follow-up for two years (medical examinations every six months) after the surgery to identify the early signs of recurrence, collagenase or steroids injections into the palmar aponeurosis nodes (and/or physiotherapy with Fermencol) in case of disease progression, or prophylactic radiotherapy immediately after the surgery virtually allow to eliminate the risk of the condition recurrence.
Conclusions. Analysis of the treatment outcomes of patients with Dupuytren's contracture of varying severity allowed us to work out a universal algorithm for choosing the optimal tactics of surgical treatment of the condition enabling improving the outcomes, reducing the recovery period, and decreasing the risk of recurrence.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.