Современные аспекты лечения боевой хирургической травмы

Введение. История оказания помощи пострадавшим с огнестрельными ранами насчитывает не одно столетие, однако хирургическое лечение таких ран по сей день остается актуальным. Еще Н.И. Пирогов говорил, что качественная первичная хирургическая обработка огнестрельной раны является залогом скорейшего выздоровления больного. Патогенез огнестрельных ранений обусловливает специфическую тактику хирургического лечения. Такие ранения имеют зональный характер. По результатам морфологических исследований можно сделать вывод о том, что значительная часть изменений в зоне молекулярного сотрясения раневого канала носит обратимый характер, а сложность патогенеза и отсутствие надежных критериев оценки состояния тканей не исключает возможность оставления в ране после обработки участков с пониженной жизнеспособностью. Для максимального эффекта при хирургической обработке огнестрельных ран следует удалять нежизнеспособные ткани с минимальным повреждением жизнеспособных. Для выполнения этих требований зачастую невозможно визуально интраоперационно объективно оценить границу между поврежденными и парабиотически измененными тканями. Применение современных физических методов обработки ран и подготовки их к пластическому закрытию, таких как низкочастотный ультразвук, гидрохирургические методы и VAC-терапия (vacuum assisted closure) позволяет радикально очистить раневую поверхность с минимальным повреждением жизнеспособных тканей и в ранние сроки выполнить операции по пластическому закрытию дефектов мягких тканей.

Цель исследования: совершенствование способов первичной хирургической обработки у пациентов, получивших боевую хирургическую травму, с применением низкочастотного ультразвука.

Материал и методы. Исследование было построено на анализе результатов лечения 93 пациентов в возрасте от 10 до 70 лет. Все участники исследования имели боевую хирургическую травму различной этиологии и локализации. Были сформированы две группы. Больным основной группы (36 человек (38,7%)) при первичной хирургической обработке (ПХО) выполнялась ультразвуковая кавитация раневого канала и раневых дефектов с последующей первичной или первично-отсроченной пластикой в сроки, не превышающие 48 ч после ПХО. Методами пластического закрытия ран были как применение лоскутов с осевым кровообращением, так и аутодермотрансплантация. У пациентов контрольной группы (57 человек (61,3%)) первичная хирургическая обработка не выполнялась, либо выполнялась на этапах эвакуации с дальнейшим консервативным лечением. При поступлении в клинику представителям этой группы выполнялись вторичная хирургическая обработка, вскрытие гнойных затеков, а также этапные некрэктомии; пластика ран (основном аутодермотрансплантация) выполнялась после их очищения.

Результаты. Было выявлено, что сроки лечения больных основной группы сократились в 2 раза по сравнению с таковыми в контрольной группе (16,3 и 34,2 койко-дня, соответственно). Эффективность приживления аутодермотрансплантатов оценивали по схеме В.И. Петрова. Лизис аутодермотрансплантатов регистрировался в 1,9 раза реже в основной группе. Также было отмечено отсутствие гнойных осложнений у пациентов основной группы, при том, что у представителей контрольной группы такие осложнения наблюдались в 20,6% случаев. Краевые некрозы имели место у 2,6% пациентов основной группы и у 22,4% – контрольной, лизис аутодермотранспланататов наблюдался в 7,8 и 13,8% случаев, соответственно.

Заключение. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о преимуществе применения ультразвуковой кавитации при традиционной хирургической обработке огнестрельных ран с последующей первичной или первично-отсроченной пластикой.

1. Миннулин И.П., Суровикин Д.М. Лечение огнестрельных и взрывных ранений. Санкт-Петербург: СПб., 2001. 208 с.

2. Нечаев Э.А., Тутохел А.К., Грицанов А.И. и др. Хирургические аспекты уроков войны в Афганистане // Boat. Мед. журн. 1991. № 8. С. 7–12.

3. Бодулин В.В., Хералов А.К., Воротников А.А. Хирургические аспекты огнестрельных ранений конечностей // Материалы научно-практической конференции. Ставрополь, 1998. С. 120–123.

4. Военно-полевая медицина (часть 1): учебное пособие / Э.Я. Фисталь, О.И. Бассов, О.Н. Долгошапко, Н.Н. Фисталь, Д.В. Соболев. Донецк: Восточный изд. дом, 2015. 624 с.

5. Соколович Г.Е, Рязанцев В.П., Баширов Р.С. Новые аспекты патогенеза и главные направления в лечении огнестрельных ран // Материалы Всесоюзной юбилейной научной конференции «Огнестрельная рана и раневая инфекция». Л., 1991. С. 104–105.

6. Богданов С.Б. Виды кожных аутопластик. Атлас: руководство для врачей. М.: ООО «Клуб печати», 2018.

7. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П. Минно-взрывная травма. СПб.: Альд, 1994. 488 с.

8. Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Актуальные вопросы хирургической обработки огнестрельных ран // Военно-медицинский журнал. 1983. № 3. С. 12–16.

9. Лежнев К.К. Сравнительная оценка методов определения жизнеспособности тканей при огнестрельных повреждениях: автореф. дис. … канд. мед. наук. 1992. С. 275.

10. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Особенности современной раневой баллистики, определяющей характер и объем хирургической обработки огнестрельных ран // Вестник АМН СССР. 1979. № 3. С. 47–54.

11. Колесников И.С., Лыткин М.И., Чепчерук Г.С. Предупреждение и лечение гнойных осложнений после ранений груди // Воен. мед. журн. 1982. № 12. С. 39–41.

12. Дедушкин В.С., Артемьев А.А. Всегда ли нужна хирургическая обработка огнестрельных переломов? // Огнестрельная рана и раневая инфекция. Л., 1991. С. 131–133.

13. Khomutov V., Minnullin I., Glaznikov I., Nigmedzyanov R. Challenges in Treating Combat Injuries. Washington: Xlibres, 2012. 562 p.