Реваскуляризирующие операции при лечении боевой хирургической травмы

Введение. Высокоэнергетические травмы, которыми являются огнестрельные ранения, сочетанные с общим тяжелым состоянием пострадавшего, вызывают затруднения в выборе тактики оказания хирургической помощи, в особенности при поражении функционально значимых анатомических зон (области суставов, шеи). Невыполнение первичной хирургической обработки (ПХО) таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к формированию обширного некроза, скоплению гноя в замкнутых полостях, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции. Одним из эффективных методов для радикального очищения ран является применение низкочастотного ультразвука. В основу работы было положено выполнение ультразвуковой кавитации при ПХО с одномоментной пластикой раневого дефекта. В зависимости от локализации раны, общего состояния пострадавшего после выполнения ПХО при устранении дефектов мягких тканей использовали кожно-фасциальные, мышечные либо кожно-мышечные лоскуты. В том случае, если состояние пациента не позволяло выполнить закрытие раны с применением сложных лоскутов, производилась обработка ран с помощью ультразвуковой кавитации, а закрытие ран выполнялось после стабилизации состояния пациента в среднем через 2–3 дня после повторной хирургической обработки с ультразвуковой кавитацией. Обоснована тактика применения реваскуляризирующих лоскутов при ПХО огнестрельных ран с использованием высокочастотного ультразвука в качестве радикального дебридмента при подготовке ран к пластическому закрытию.

Цель исследования: улучшение способов первичной хирургической обработки путем применения ультразвуковой кавитации у пациентов, получивших боевую хирургическую травму.

Материал и методы. В исследование были включены 34 мужчины в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст (39,2 ± 2,4) года) с посттравматическими дефектами мягких тканей. Всем пациентам выполняли ультразвуковую кавитацию во время ПХО, после чего осуществлялось закрытие раневых дефектов с использованием лоскутов на осевом кровообращении в ранние сроки после получения травмы. В среднем срок доставки раненых в специализированный центр составлял (18,0 ± 2,2) ч. Все участники исследования получили травмы в результате боевых действий: изолированные осколочные ранения – 20 человек, 14 человек поступили с комбинированной минно-взрывной травмой.

Результаты. У троих пациентов травмы сопровождались открытыми сложными переломами (тип III в классификации Gustilo). У 8 участников исследования имело место обнажение костных структур, у 7 – обнажение ткани сухожилий, у одного – обнажение костных структур нижней челюсти, открытый перелом верхней челюсти с повреждением гайморовой пазухи, перелом скуловой кости. У 8 пациентов регистрировались обширные повреждения нижних и верхних конечностей, у двоих – травматическая ампутация нижней конечности, у 5 – наличие ожогов различной степени тяжести в комбинации с осколочными ранениями. Максимальным сроком выполнения реконструкции считали первые 72 ч с момента получения травмы. Однако, придерживаясь тактики damage control, допустимым временем реконструкции считали 24 ч с момента получения травмы, учитывая тот факт, что в этот срок не успевает развиться раневая инфекция, а бактериальное обсеменение минимально.

Заключение. Полученные нами данные дают основание сделать вывод об эффективности использования ультразвуковой кавитации, что позволяет применять реваскуляризирующие лоскуты для закрытия раневой поверхности в ранние сроки после получения боевой хирургической травмы.

1. Миннулин И.П., Суровикин Д.М. Лечение огнестрельных и взрывных ранений. СПб.: Морсар А.В., 2001. 208 с.

2. Алиев С.А., Байрамов Н.Ю. Результаты лечения раненых с минно-взрывной травмой // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022. № 12. С. 68–77.

3. Самохвалов И.М., Ляшедько П.П., Тынянкин Н.А. Хирургическое лечение огнестрельных ран // Указания по военно-полевой хирургии: учебное пособие / под ред. А.Н. Белинских. 8-е изд. М.: Главное военномедицинское управление МО РФ, 2013. С. 42–51.

4. Вербо Е.В., Филичпов И.К., Гилёва К.С., Орджоникидзе М.З., Горкуш К.Н., Москалёва О.С. Использование надключичного лоскута на перфорантном сосуде при устранении дефектов челюстно-лицевой области // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 1. С. 10–23.

5. Ozawa С.R., Banfi A., Glazer N.L. Microenvironment VEGF concentration, not total dose, determines a threshold between normal and aberrant angiogenesis // J. Clin. Invest. 2004. P. 19–24.

6. Akhavani M.A., Paleolog B.S.E.M., Kang N. Angiogenesis and plastic surgery // Plast. Reconst. Surg. 2008. Vol. 86, № 12. P. 1425–1437.

7. Липатов К.В., Комарова Е.А., Хрупкин В.И., Кирюпина М.А. Значение пластики лоскутом на временной питающей ножке в замещении раневых дефектов // Новости хирургии. 2019. Т. 27, № 1. С. 42–47.

8. Безоян В.С., Филимонов К.А., Дорожко Ю.А., Кириллов В.И. Лечение ятрогенного электроожога голени и его осложнений итальянским метолом кожной пластики: клиническое наблюдение // Травматология и ортопедия России. 2015. Т. 21, № 2 (76). С. 83–89.

9. Родоманова Л.А. Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб, 2010. 40 с.

10. Тихалов Р.М., Кирчиш А.Ю., Родомалова Л.А. Микрохирургия и травматология // Травматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 611–699.

11. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Сравнительный анализ эффективности ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей нижних конечностей // Травматология и ортопедия России. 2014. Т. 20, № 4. С. 36–46.

12. Gustilo R.B., Mandoza R.M., Williams N.D. Problems in the management of type III (severe) open fractures // J. Trauma. 1984. Vol. 24. P. 742–746.

13. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности // Избранные вопросы пластической хирургии. 2003. Т. 1, №9. – С. 48.

14. Soltanian H., Gorsia R.M., Hollenbeck S.T. Current concepts in lower extremity reconstruction // Plast. Reconst. Surg. 2015. Vol. 136, № 6. P. 815–829.

15. Слесаренко С.В., Бадюл В.А., Оксимец В.М., Ковбаса Е.А., Слесаренко Д.С. Случай успешной реконструкции критически поврежденной нижней конечности // Травма. 2017. Т. 18, № 5. С. 77–82.

16. Шибаев Е.Ю., Иванов П.А., Власов А.П., Кисель Д.А., Лазарев М.П., Неведров А.В., Цоглин Л.Л. Восстановление покровных тканей у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени // Российский журнал им. С.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2014. № 1. С. 30–36.