Хирургическая тактика при резекции кишки с наложением первичного или отсроченного анастомоза при некрозе, перфорации или повреждении тонкой кишки, осложненными перитонитом

Введение. Лечение некроза, перфорации и травматического повреждения тонкой кишки всегда привлекало внимание хирургов из-за высокой частоты их встречаемости, осложнений, возникающих в ходе лечения, и летальности. Однако исследований, посвященных этой теме, очень мало.

Цель исследования: сравнить результаты лечения пациентов при использовании тактики ушивания ран или перфораций и резекции кишки с наложением первичного анастомоза с обструктивной резекцией кишки с формированием анастомоза в отсроченном порядке.

Материал и методы. Клиническое исследование проводилось в ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница №1» им. Г.П. Курбатова (г. Новокузнецк) и ГБУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница №29 им. А.А. Луцика» (г. Новокузнецк) в период с января 2011 г. по февраль 2019 г. Было проведено ретроспективное и проспективное исследование, включающее анализ 835 пациентов, пролеченных по поводу некроза, перфорации и травматического повреждения тонкой кишки. Все пациенты были распределены случайным образом на две группы: с наложением первичного анастомоза и резекция кишки с формированием отсроченного анастомоза. Оценочными показателями явились: летальность и развившиеся осложнения, связанные с выбранной тактикой лечения в течение нахождения пациента в стационаре.

Результаты. Наиболее частой причиной оперативных вмешательств на тонкой кишке была острая кишечная непроходимость – 58,0% случаев. Далее следовали острое нарушение мезентериального кровообращения (27,1%), травмы кишечника (8,3%) и воспалительная перфорация кишки (6,7%). Наиболее частой операцией в ретроспективной группе (сравнения) являлась резекция кишки с наложением первичного анастомоза – 64,0% случаев. Пациентам этой группы также выполняли ушивание перфораций кишки (5,5%) и наложение стомы (4,3%). В проспективной группе (основной)анастомоз после резекции пораженного участка накладывали в отсроченном порядке в 100% случаев. Наиболее частым осложнением в ретроспективной группе оказалась несостоятельность швов анастомоза или кишки (64,3%), которая в проспективной группе составила только 8%, но при этом чаще всего встречалась поверхностная раневая инфекция (26,8%), сопровождаемая расхождением швов раны у 11,3% пациентов. Частота несостоятельности анастомоза значительно снижалась после отсроченного его формирования. Кожно-кишечные свищи/подтекания стомы выявлены у 11,5% больных ретроспективной группы. Пациенты проспективной группы имели статистически значимо больший срок пребывания в отделении интенсивной терапии (11 дней против 4; р < 0,001) и стационаре (27 против 14 дней; р < 0,008). Общая летальность в ретроспективной группе составила 47,1%, в проспективной – 14,8%.

Заключение. В группе пациентов, которым выполнялись резекция кишки и наложение анастомоза в отсроченном порядке, регистрировались значительно более низкие показатели летальности и осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза или швов кишки в условиях перитонита, по сравнению с группой с первичным анастомозом, но эти больные имели больший срок пребывания в стационаре и нуждались в большем количество оперативных вмешательств.

1. Алексеев Т.В., Мовчан К.Н., Алборов А.Х. Нерешенные задачи оказания медицинской помощи больным с мезентериальным тромбозом в муниципальных больницах малых городов и сельских поселений // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. № 4. С. 18–24.

2. Дарвин В.В., Бабаев М.С. Первично-отсроченные анастомозы в экстренной хирургии тонкой кишки: оценка ближайших результатов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI, № 3. С. 422–425.

3. Завада Н.В., Волков О.Е., Ладутько И.М. и др. Этапное хирургическое лечение перитонита при закрытой травме живота и повреждении кишечника // Экстренная медицина. 2013. № 1 (5). С. 68–83.

4. Лебедев А.Г., Ярцев П.А., Македонская Т.П. и др. Повреждение кишечника при закрытой травме живота, особенности диагностики и лечения // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2018. № 1. С. 54.

5. Тотиков В.З., Калицова М.В., Амриллаева В.М. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. 2006. № 2. С. 38–43.

6. Adesunkanmi A.R., and Ajao O.G. The prognostic factors in typhoid ileal perforation: a prospective study of 50 patients // J R Coll Surg Edinb. 1997. Vol. 42. P. 395–399.

7. Ajao O.G. Typhoid perforation: factors affecting mortality and morbidity // Int Surg. 1982. Vol. 67. P. 317–319.

8. Akgun Y., Bac B., Boylu S., Aban N., Tacyildiz I. Typhoid enteric perforation. Br J Surg. 1995. Vol. 82. P. 1512–1515.

9. Ayite A., Dosseh D.E., Kotakoa G., Tekou H.A., James K. Surgical treatment of the single non traumatic perforation of small bowel: excision-suture or resection-anastomosis // Ann Chir. 2006. Vol. 131. P. 83–84.

10. Memon A.S., Siddiqui F.G. Causes and management of postoperative enterocutaneous fistula // J Coll Physicians Surg Pak. 2004. Vol. 14. P. 25–28.

11. Onen A., Dokucu A.I., Ciğdem M.K., et al. Factors affecting morbidity in typhoid intestinal perforation in children // Pediatr Surg Int. 2002. Vol. 18. P. 696–700.

12. Pal D.K. Evaluation of best surgical procedure in typhoid perforation – an experience of 60 cases // Trop Doc. 1998. Vol. 28. P. 16–18.

13. Shah A.A., Wani K.A., Wazir B.S. The ideal treatment for typhoid enteric perforation: resection anastomosis // Int Surg. 1999. Vol. 84. P. 35–38.

14. Тимербулатов В.М., Уразбахтин И.М., Сагитов Р.Б. и др. Послеоперационное мониторирование абдоминально-ишемического синдрома и тромбозамезентериальных сосудов // Клиническая и экспериментальная хирургия 2013. Т. 2, № 1. С. 6–10.

15. Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Султанбаев А.У., Асманов Д.И. Диагностика ишемических повреждений кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Клиническая и экспериментальная хирургия. 2012. № 3. C. 40–52.