Особенности хирургической тактики лечения больных с контрактурой Дюпюитрена (наш опыт)

Введение. Несмотря на многолетнюю историю изучения, проблема лечения больных с контрактурой Дюпюитрена остается актуальной, что обусловлено высокой встречаемостью данной патологии среди населения (до 8,2%), отсутствием единой тактики хирургического лечения и высоким риском послеоперационных осложнений (до 40%). Существующие в настоящее время подходы к лечению не гарантируют отсутствие рецидива болезни и сопряжены с длительным (до 12 мес) восстановительным периодом.

Цель исследования: улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с контрактурой Дюпюитрена путем создания и внедрения в клиническую практику алгоритма выбора оптимального варианта хирургического вмешательства.

Материал и методы. Исследование состояло из двух частей. В первой части были проанализированы результаты хирургического лечения 8962 больных (6632 мужчин (74%) и 2330 женщин (26%)) с контрактурой Дюпюитрена, которым в период с 2007 по 2022 г. было выполнено 10213 операций. Возраст пациентов – от 24 до 92 лет, средний возраст составил (57 ± 6) лет. Было проведено 9396 игольных апоневротомий (92,0%), 562 субтотальные апоневрэктомии (5,5%), 255 ревизионных вмешательств при рецидиве после субтотальной апоневрэктомии (2,5%).

Во второй части работы нами был предложен универсальный алгоритм выбора оптимальной методики хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена в зависимости от степени заболевания, наличия сопутствующих проблем с кожей в зоне вмешательства (стягивающие рубцы или трофические нарушения), количества рецидивов и методики, после которых они возникли.

Результаты и обсуждение. Срок наблюдения составил от 3 до 15 лет. Оценку результатов лечения осуществляли по шкале qDASH и субъективной шкале удовлетворенности пациентов лечением. Отличные результаты лечения были получены в 56,8% случаев, хорошие – в 28,2%, удовлетворительные – в 11,1%, неудовлетворительные – в 3,9% случаев. Осложнения (ятрогенные повреждения пальцевых нервов и артерий, сухожилий сгибателей, разрывы и глубокие трещины кожи, поверхностные инфекционные осложнения) возникли менее чем у 8% пациентов. Рецидивы контрактуры отмечены в 5370 случаях (52,6%).

Анализ собственного 15-летнего опыта (более 10 тыс. операций), а также изучение опыта коллег (по данным литературы) позволили нам сформулировать рекомендации к выбору методики лечения пациентов с различными формами контрактуры Дюпюитрена.

При первичной контрактуре Дюпюитрена мы рекомендуем выполнять игольную апоневротомию (или инъекции коллагеназ) как быстрые, малоинвазивные вмешательства с минимальным количеством осложнений и противопоказаний (менее 8%). При тяжелых степенях заболевания после операции рекомендована реабилитация под контролем кистевого терапевта.

При рецидиве заболевания после игольной апоневротомии возможно выполнить повторное малоинвазивное вмешательство. При рецидиве заболевания три раза и более мы рекомендуем рассмотреть вопрос о выполнении открытой операции – субтотальной апоневрэктомии, с обязательной кожной пластикой (не ладонная кожа): перекрестным лоскутом (cross finger flap), несвободным лоскутом на тыльной межпястной артерии (Quaba/Maruyama flap) или полнослойным свободным кожным трансплантатом с предплечья.

При рецидиве после субтотальной апоневрэктомии необходимо оценить наличие стягивающих рубцов и трофических нарушений. При отсутствии стягивающих кожных рубцов в некоторых случая возможно выполнение игольной апоневротомии специалистами, уверенно владеющими методикой. В других случаях, при отсутствии трофических нарушений, считаем необходимым выполнить ревизионную субтотальную апоневрэктомию с обязательным закрытием дефекта мягких тканей с использованием полнослойного кожного аутотрансплантата или несвободного лоскута (не ладонной кожей).

Обязательное диспансерное наблюдение за пациентами в течение двух лет (осмотры каждые 6 мес) после операции для выявления ранних признаков рецидива, выполнение инъекций коллагеназ или глюкокортикостероидов в узлы ладонного апоневроза (и (или) физиотерапия с ферменколом) при прогрессировании болезни или профилактическая рентгентерапия сразу после хирургии позволяют практически нивелировать риск рецидива заболевания.

Заключение. Анализ результатов лечения больных с контрактурой Дюпюитрена различной степени тяжести позволил нам разработать универсальный алгоритм выбора оптимальной тактики хирургического лечения данного заболевания, позволяющий улучшить результаты, сократить период восстановления и снизить риск рецидива.

1. Salari N. et al. The worldwide prevalence of the Dupuytren disease: a comprehensive systematic review and meta-analysis // J Orthop Surg Res. 2020 Oct. No. 15(1). P. 495. doi: 10.1186/s13018-020-01999-7.

2. Lanting R., Broekstra D.C., Werker P.M.N., van den Heuvel E.R. A systematic review and meta-analysis on the prevalence of Dupuytren disease in the general population of Western countries // Plast Reconstr Surg. 2014 Mar. Vol. 133, No. 3. P. 593–603. doi: 10.1097/01.prs.0000438455.37604.0f

3. Sasaki N., Uesato R., Yamauchi T, Ishibashi Y., Nakaji S. Epidemiology of Dupuytren's Disease in Japanese General Population // J Hand Surg Asian Pac. 2021 Jun. Vol. 26, No. 2. P. 229–234. doi: 10.1142/S2424835521500235

4. Coulibaly N.F., Doumbia M.M., Dembele B, et al. Dupuytren's disease: A reality in Black Africa // Hand Surg Rehabil. 2020 Oct. Vol. 39, No. 5. P. 448–453. doi: 10.1016/j.hansur.2020.04.005

5. de Alencar F.H.U. et al. Epidemiology of Dupuytren disease and Patients Undergoing Selective Fasciectomy // Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2021 Aug. Vol. 56, No. 4. P. 478–484. doi: 10.1055/s-0040-1721839

6. Ball C., Izadi D., Verjee L.S., Chan J., Nanchahal J. Systematic review of non-surgical treatments for early Dupuytren's disease // BMC Musculoskelet Disord. 2016 Aug. Vol. 17, No. 1. P. 345. doi: 10.1186/s12891-016-1200-y

7. Mella J.R., Guo L., Hung V. Dupuytren's Contracture: An Evidence Based Review // Ann Plast Surg. 2018 Dec. Vol. 81 (6S Suppl 1). P. S97–S101. doi: 10.1097/SAP.0000000000001607.

8. Denkler K.A., Vaughn C.J., Dolan E.L., Hansen S.L. Evidence-Based Medicine: Options for Dupuytren's Contracture: Incise, Excise, and Dissolve // Plast Reconstr Surg. 2017 Jan. Vol. 139, No. 1. P. 240e–255e. doi: 10.1097/PRS.0000000000002857

9. Hever P., Smith O.J., Nikkhah D. Dupuytren's Fasciectomy: Surgical Pearls in Planning and Dissection // Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jul 21. Vol. 8 (7). P. e2832. doi: 10.1097/GOX.0000000000002832

10. Улищенко А.А. Морфология и оперативное лечение болезни Дюпюитрена: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2019. 24 с.

11. Denkler K.A., Park K.M., Alser O. Treatment Options for Dupuytren's Disease: Tips and Tricks // Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022 Jan 27. Vol. 10 (1). P. e4046. doi: 10.1097/GOX.0000000000004046

12. Zhou C. et al. Comparative Effectiveness of Percutaneous Needle Aponeurotomy and Limited Fasciectomy for Dupuytren's Contracture: A Multicenter Observational Study // Plast Reconstr Surg. 2016 Oct. Vol. 138, No. 4. P. 837–846. doi: 10.1097/PRS.0000000000002560

13. Warwick D., Nm Werker P., Pess G., Hirata H., Hunter-Smith D.J. Dupuytren's disease: using needles more across the world // J Hand Surg Eur Vol. 2022 Jan. Vol. 47, No. 1. P. 80–88. doi: 10.1177/17531934211043307

14. Жигало А.В., Почтенко В.В., Морозов В.В., Стадниченко С.Ю. Малоинвазивная игольная апоневротомия в лечении больных с контрактурой Дюпюитрена // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2017. Т. 17, № 3. С. 33–44.

15. Идрисов Х.К., Родоманова Л.А., Ушаков М.Д. Двухэтапная методика лечения пациентов с контрактурой Дюпюитрена III–IV степени // Современные проблемы науки и образования. 2022. № 3. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31737 [обновлено 27 мая 2022; процитировано 22 июля 2023].

16. Bolt A.M., Giele H., McNab I.S.H., Spiteri M. Outcome of arthrodesis for severe recurrent proximal interphalangeal joint contractures in Dupuytren's disease // J Hand Surg Eur Vol. 2021 May. Vol. 46, No. 4. P. 403-405. doi: 10.1177/1753193420960309

17. Kan H.J., Hovius S.E. Long-term follow-up of flaps for extensive Dupuytren's and Ledderhose disease in one family // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012. Vol. 65. P. 1741–1745. doi: 10.1016/j.bjps.2012.04.056

18. Hovius S.E.R. My 40-year perspective on hand surgery // J Hand Surg Eur Vol. 2018 May. Vol. 43, No. 4. P. 351–361. doi: 10.1177/1753193418765697

19. Torrekens M., Van Nuffel M., Couck I., De Smet L., Degreef I. Skin grafting prevents recurrence in Dupuytren's disease and extension correlates with fibrosis diathesis score // Hand Surg Rehabil. 2021 Sep. Vol. 40, No. 4. P. 495–499. doi: 10.1016/j.hansur.2021.03.008