Профилактика постмастэктомической лимфедемы: современные возможности

Трехмерная компьютерная модель топографо-анатомических вариантов лимфатических узлов в подмышечной ямке дает основания усомниться в непререкаемости известных данных по нормальной анатомии лимфатических узлов. Это касается, в основном, наличия латеральной (плечевой) группы подмышечных лимфоузлов (4-6 узлов), которые могут располагаться не только на медиальной, но и на задней поверхности плеча. В ряде случаев эта группа подмышечных лимфоузлов вообще отсутствует в своем типичном месте и находится в тесном соседстве с центральной (промежуточной) группой лимфоузлов. Внимание к латеральной (плечевой) группе лимфоузлов вызвано тем, что через них происходит лимфодренаж от всей поверхностной (эпифасциальной) лимфатической системы волярной поверхности верхней конечности (кожа и подкожная клетчатка). От латеральной группы лимфатических узлов лимфодренаж направлен либо к центральной группе, либо к дельтапекторальным лимфатическим узлам. В ходе подмышечной лимфодиссекции I, II и III уровней при раке молочной железы возможно сохранить только дельтапекторальный лимфоузел с его афферентными и эфферентными сосудами, обеспечивающими полноценный лимфодренаж от дорсолатеральной поверхности верхней конечности. Но в этой ситуации без лимфодренажа (поверхностного и глубокого) при сохранной лимфопродукции остается внутренняя (волярная) часть верхней конечности, где начинает развиваться лимфостаз. Исключение составляет вариант локализации плечевой группы лимфоузлов на задней поверхности плеча, при котором удается сохранить латеральную группу лимфатических узлов, не попадающую в блок жировой клетчатки с другими регионарными лимфоузлами, а значит и частично сохранить лимфодренаж от медиальной поверхности иппсилатеральной верхней конечности в направлении к дельтапекторальному лимфатическому узлу. С учетом топографо-анатомической вариабельности коллекторов лимфооттока в подмышечной ямки и разнообразного характера вовлеченности лимфоузлов в метастатический процесс, в каждом клиническом случае, стандартное предоперационное картирование подмышечных лимфоузлов (reverse lymphatic mapping) не позволяет спрогнозировать риск и сроки развития послеоперационной лимфедемы верхней конечности. Преимуществом нашей технологии - двухконтрастной флюоресцентной лимфографии -является возможность визуальной дифференцировки всех элементов лимфооттока от молочной железы (indocyanine green - ICG) и ипсилатеральной верхней конечности (methylene blue - МВ). По результатам исследования можно будет уточнить локализацию латеральной (плечевой) группы подмышечных лимфоузлов, топографо-анатомические особенности коллекторов лимфооттока в подмышечной ямке и показания к выполнению лимфовенозного шунтирования для первичной хирургической профилактики постмастэктоми-ческой лимфедемы верхней конечности.

1. Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surgery,gynecology & obstetrics. 1965;121(6):1221.

2. Madden J.L., Kandalaft S., Bourque R. Modified radical mastectomy. Annals of surgery. 1972;175(5):624.

3. Noguchi M. et al. Axillary reverse mapping for preventing lymphedema in axillary lymph node dissection and/or sentinel lymph node biopsy. J. Surg. Oncol. 2010;101:217-221.

4. Noguchi M., Miura S., Morioka E. et al. Is axillary reverse mapping feasible in breast cancer patients? European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2015;41(4):442-449.

5. Ивашков В.Ю., Соболевский В.А. Как за одну операцию воссоздать форму молочной железы и вылечить лимфедемы? (BRANT). Анналы пластической,реконструктивной и эстетической хирургии. 2017;(3):24-32

6. Foeldi M., Castley-Smith J.R. (eds.) Lymphangiology. New York: Schattauer, 1983:832 p.

7. Kissin M.W. et al. Risk of lymphoedema following the treatment of breast cancer. British Journal of Surgery. 1986;73(7):580-584.

8. DiSipio T. et al. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and metaanalysis. The lancet oncology. 2013;14(6):500-515.

9. Pereira A.C.P.R., Koifman R.J., Bergmann A. Incidence and risk factors of lymphedema after breast cancer treatment: 10 years of follow-up. The Breast. 2017;36:67-73.

10. Visconti G. et al. Innovative surgical treatment of peripheral lymphedema after breast cancer surgery. Translational Cancer Research. 2018;7(3):S365-S378.

11. Дикман Е.Ю., Буреев А.Ш., Байтингер В.Ф., Курочкина О.С., Шум А.Л., Ширшин В.А. Устройство для фотодинамической визуализации для дифференциации путей лимфооттока: патент № 2707828 РФ, МПК A61B 6/00 / № 2018146689; заявл. 25.12.2018 г.; опубл. 29.11.2019, Бюл. 34. 8 с.

12. Сотников А.А., Минаева О.Л., Тицкая А.А. Пути лимфатического оттока от сосково-ареолярного комплекса молочной железы. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2008;(3):20-22

13. Байтингер В.Ф., Лойт А.А., Звонарёв Е.Г. Профилактика лимфатических отеков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017;(2):15-23

14. Dayan J.H., Dayan E., Smith M.L. Reverse lymphatic mapping: a new technique for maximizing safety in vascularized lymph node transfer. Plastic and reconstructive surgery. 2015;135(1):277-285.

15. Benoit Lengele et al. Anatomical bases for the radiological delineation of lymph node areas. Upper limbs, chest and abdomen. Radiotherapy and Oncology 84. 2007:335-347.

16. Suami H., Shin D., Chang D.W. Mapping of lymphosomes in the canine forelimb: comparative anatomy between canines and humans. Plastic and reconstructive surgery. 2012;129(3):612-620.

17. Thompson M. et al. Axillary reverse mapping (ARM): a new concept to identify and enhance lymphatic preservation. Annals of surgical oncology. 2007;14(6):1890-1895.

18. Nos C. et al. Combined axillary reverse mapping (ARM) technique for breast cancer patients requiring axillary dissection. Annals of surgical oncology. 2008;15(9):2550-2555.

19. Klimberg V.S. A new concept toward the prevention of lymphedema: axillary reverse mapping. Journal of surgical oncology. 2008;97(7):563-564.

20. Dos Santos A.F. et al. Methylene blue photodynamic therapy induces selective and massive cell death in human breast cancer cells. BMC cancer. 2017;17(1):1-15.

21. Yaroslavsky A.N. et al. Fluorescence polarization of methylene blue as a quantitative marker of breast cancer at the cellular level. Scientific reports. 2019;9(1):1-10.

22. Casabona F. et al. Axillary reverse mapping in breast cancer: a new microsurgical lymphatic-venous procedure in the prevention of arm lymphedema. Annals of surgical oncology. 2008;15(11):3318-3319.

23. Boccardo F. et al. Lymphedema microsurgical preventive healing approach: a new technique for primary prevention of arm lymphedema after mastectomy. Annals of surgical oncology. 2009;16(3)703-708.

24. Абалмасов К.Г. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков конечностей и половых органов: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1992. 469 с.